ENDODONTİDE ACİL TEDAVİ 

      İnsanların büyük bir çoğunluğunun, diş hekimine rutin kontroller yaptırmamasının bir nedeni olarak sosyo-ekonomik problemler gösterilse de, birinci sebeb tedavi sırasında oluşabilecek ağrı endişesidir. İnsanlarda diş hekimlerine karşı oluşmuş bu önyargıyı yıkmak hekimin hastaya yaklaşımına ve uygulayacağı tedavinin başarısına bağlıdır. Bu başarının başlangıcı da ağrı kontrolüdür. Ağrılar içinde ve başka çaresi kalmadığından hekime gelen hastanın acil tedavisinin başarıyla yapılması hekimin yeni bir hasta kazanması demektir. Bu durumun tersi de söz konusudur. Diş hekimlerine karşı olumlu izlenimlerin ve yaklaşımların artması için, hekimlerin de acil tedavi ve ağrı kontrolü konusunda yeterli bilgi ve beceriye sahip olması gerekir. Bu etik açıdan da son derece gereklidir.

     Mitchell ve Tarplee, daha sonra da Hasler ve Mitchel’in bildirdiklerine göre acil tedavilerin % 90’ı pulpa ve periapikal kaynaklıdır. Bu dişlere endodontik tedavi gerekir. Bazı kötü tecrübeler yaşamış hastalarda ağrılı dişlere endodontik tedavi yapmak hekim için bayağı sorun olmaktadır.

     Endodontik tedavinin esas amacı akut ağrıyı ve enfeksiyonu gidermektir. Ağrı, en kısa, en basit ve komplikasyon oluşturmayacak bir şekilde giderilmelidir. Hekim dikkatli bir tedavi planı ortaya çıkarmalı, tedaviyi yapmalı, hastanın sıkıntısını ve bu konudaki hoşnutsuzluğunu gidermelidir. Pratisyen diş hekimi zor teşhislerde ve tedavilerde hastayı bir endodontiste gönderebilir, böylece tedavinin devamını da riske atmamış olur.

 

Teşhise yardımcı öğeler: İyi bir teşhis, tedavinin seyrini de olumlu etkileyecektir. Endodontik acil tedaviden önce kontrol edilmesi gereken iki klinik durum vardır. Bunlar; pulpanın canlılığı ve perküsyona duyarlılıktır. Pulpanın canlılığı; soğuk- sıcak testi veya vitalometre ile anlaşılabilir. Soğuk için buz veya etil klorid spreyi, sıcak için de ısıtılmış güta-perka kullanılır. Gene de şüphe varsa test kavitesi açılır. Dikey perküsyon ile ise iltihabın periapikal dokulara geçip geçmediği anlaşılır. Radyografi mutlaka alınmalıdır. Acil tedavi sırasında patojenite önemli değildir.

 

Acil Tedavi Gerektiren Durumlar:

 

1-  Akut Pulpitis:

 

Belirtiler: Ağrı sıcakla başlar, spontan ve gece ağrısı olarak devam eder. Diş canlıdır ve dikey perküsyona duyarlılık yoktur. Bu, iltihabın apikal parçaya ve periapikal sahaya geçmediğini, büyük bir ihtimalle kuronal parçada sınırlı kaldığını gösterir. Radyografide, periapikal sahada değişiklik görülmez.

Pulpa iltihabına sebebler arasında; derin çürükler, geniş veya hatalı restorasyonlar, travma ve kuafaj sayılabilir.

Tedavi: Tek köklü dişlerde pulpa tümüyle çıkarılır. Çok köklü dişlerde, eğer zaman azsa, doğru acil tedavi kuronal pulpanın çıkarılmasıdır. Çünkü geride kalan pulpa normal durumda olabilir. Pulpa, ekskavatörle kazıyarak veya elmas rond frezle çıkarılır. Kök kanalında canlı doku bırakılır. Bir parça pamuk formocrezole batırılarak kanal ağızlarına 1dk süreyle uygulanır. Sonra bu pamuk uzaklaştırılarak, yeni bir pamuk hafifçe formocrezole batırılarak pulpa odasına konabilir. Formocrezolün buradaki görevi, iltihaplı olmayan dokuyu fikse etmektir. Kostik etkiye sahip olduğu için kök kanalı içinde kalmalıdır. Eğer yeterli zaman varsa, daha fazla tedavi uygulanabilir. Pulpa tamamen de çıkarılabilir. Bu durumda kök kanalına ilaç koymaya gerek yoktur. Giriş kavitesi çinkooksit öjenolle (ZOE) kapatılır. Geçici dolgu konduktan sonra oklüzyon kontrol edilmelidir. Erken temas olmamalıdır, aksi halde periodontitise yol açarak, diğer seans için komplikasyon oluşturabilir. Dolgu yüksek olursa ZOE parçaları kırılarak tükrük sızıntısı olabilir. Dolgunun düşmesi istenmeyen bir durumdur.

 

2-  Akut Pulpitis + Apikal Periodontitis:

 

Belirtiler:  Isı ağrıyı arttırır, soğuk azaltır. Hasta en nazik perküsyona bile duyarlıdır. Ağız içi muayene sırasında hekimden o dişine dokunmamasını ister. Hastaların elinde buz torbasıyla muayenehaneye gelmesi de sık rastlanılan bir durumdur. Pulpa canlıdır. Radyografide; küçük bir radyolusentlik, periapikal ligamentlerin genişlediği veya genişlemediği görülür. Çok köklü dişlerde, kökler radyografide değişik görüntü verebilirler.

En büyük sorun, özellikle alt büyük azılarda anestezinin başarıya ulaşmamasıdır. Anestezi sonunda bütün parestezi belirtileri olsa bile hasta giriş kavitesi açılırken ağrıdan şikayet edebilir. Pulpaya yaklaşırken ağrı daha da şiddetlenir. Başarılı bir anestezi için şunlar yapılabilir:

a-  Ek lokal anestezi yapılabilir. Üstte palatinal, altta lingual+ bukkal.

b-  Mesial ve distalden intraligamenter anestezi yapılabilir.

c-  Pulpa odası perfore olduktan sonra intrapulpal anestezi yapılabilir.

Tedavi : En doğru tedavi pulpanın tümüyle çıkarılmasıdır. Çünkü iltihaplı bölüm apikal parçadadır. Çok köklü dişlerde  eğer sadece kuronal pulpa çıkarılırsa hasta tekrar ağrı duyabilir. Tek köklü dişlerde bu işlem çok kısa zaman almasına karşın, büyükazılarda uzun zaman alabilir. Bu durumda büyükazının en geniş kanalındaki pulpa çıkarılır. Üst büyükazılarda palatinal, alt büyükazılarda ise distal kanaldaki pulpa çıkarılır. Bu yöntem daha az zaman alır, genellikle de etkilidir. Çünkü en geniş kanal genellikle ağrıya sebeb olan dokuyu barındırmaktadır. Daha düşük bir yüzde ile iltihaplı, ağrıya sebeb olan doku dar kanallarda da olabilmektedir. Bu yüzden ağrının giderilmesi söz konusu olmayabilir, ağrı daha da şiddetlenebilir. O zaman hasta tekrar çağrılıp pulpanın hepsi çıkarılmalıdır. Pulpa çıkarıldıktan sonra kanal aleti ile mutlaka radyografi alınıp, kök ucuna kadar ulaşılıp ulaşılmadığı kontrol edilmelidir. Büyük azıların bazen 4 kanallı olduğu unutulmamalıdır. Giriş kavitesi steril pamukla örtülüp, ZOE ile kapatılır, oklüzyon kontrol edilmelidir.

 

3- Pulpa nekrozu:

 

Belirtileri: Pulpa nekrozu o kadar sık acil müdahaleye yol açmaz. Genelde bu durum serigrafilerde ya da muayene sırasında görülen fistül ağzıyla anlaşılır. Radyografide genellikle periodontal ligamentlerin genişlediği ya da bir periapikal lezyon görülür. Diş perküsyona duyarlı olabilir.

Tedavi:  Gerçek bir acil müdahale yoktur. Kök kanalındaki debris çıkarılmalıdır. Genelde anesteziye gerek yoktur. Fakat bazı durumlarda gerekebilir. Giriş kavitesi pamuk ve ZOE ile kapatılır.

 

4-  Akut Apikal Abse:

 

Belirtileri: Teşhis açıktır. Geniş bir şiş çoğunlukla vardır. Şiş ödematözdür, ilk günlerde diffüzdür, sonra lokalize olur. Dişte mobilite , uzama hissi  vardır ve cansızdır. Birçok durumda şişten önce ağrı oluşur, buna cerahatin baskısı sebeb olur. Sonra kemik delinir, cerahat yumuşak dokuya açılır, ağrı azalır. Radyografide periodontal ligamentlerde  genişleme, periapikal bölgede radyolusentlik görülebilir. Eğer iltihap hızlı gelişmişse bu radyolusentlik görülmez.

Tedavi: İlk önce drenaj sağlanmalıdır. Bu, eğer mümkünse kök kanalı yoluyla yapılmalıdır. Giriş kavitesi açılırken, vibrasyonu azaltmak için en yüksek devirde çalışan el aleti kullanılmalıdır. Birçok durumda, pulpa odasının tavanının kaldırılması ile cerahat akışı gözlenir. Drenaj;  sarımsı, beyazımsı, yeşilimsi bir cerahatin  gelmesi ile başlar. Sonra cerahat azalır, kanama başlar. En sonunda kanama da durur, sadece temiz, berrak bir serum sıvısı akar. Seröz sıvının gelmesi, eksüdanın bittiğini gösterir. Bu 15dk ile 1 saat arası sürer. Bazan drenaj olmayabilir. Bu durumda apikal darlık en 25 numaralı kanal eğesine kadar genişletilmelidir. Yeterli drenaj sağlandıysa, hasta rahatladıysa ve sistemik belirti yoksa antibiyotik vermeye gerek yoktur. Eğer hastada ateş varsa ve drenaj azsa antibiyotik verilebilir. Hasta ile sonraki 24 saat içinde kontakt kurulmalı, ona göre karar verilmelidir. Acil müdahaleden sonra giriş kavitesi mutlaka kapatılmalıdır. Böylece ağız florasından  kök kanalına yeni bakteri girişi engellenmiş olur. Özellikle, bakteri plağında patojen olmayıp, kök kanallarında patojen hale geçen Actinomyces israelii kök kanalına girerek, antibiyotiklere dirençli enfeksiyon geliştirebilirler. Ayrıca son yapılan çalışmalarda kök kanallarına mantarların da girdiği bulunmuştur. Eskiden geçerli olan “eğeliyorsan kapatma, kapatacaksan eğeleme”  kuralı bugün geçerliliğini yitirmiş, gündemden kalkmıştır.

Yumuşak doku ve kemik yoluyla drenaj: Kalsifiye kök kanalları, post-core, gümüş kon, kök kanalı yoluyla drenajı engeller. O zaman apikal doku yoluyla ve sıklıkla apikal kemiğe delik açarak ( trephinasyon ), suni fistülizasyonla drenaj sağlanmalıdır. Eğer şiş flüktan ise insizyonla da  drenaj sağlanabilir. Nazikçe yapılan parmak basıncı drenajı arttırabilir.  T şeklinde bir dren de takılabilir, 2-3 gün sonra çıkarılır. Eğer diffuz bir şişse antibiyotikle beraber sıcak ağız gargarası verilebilir. Blok anestezi tercih edilir, aksi halde enfeksiyon yayılabilir.

 

5-  Travmatik Yaralanmalar:

Endodontik acil tedavi; kuron kırığı, kök kırığı, lüksasyon veya dişin yerinden çıkması durumlarında gerekebilir. Acil tedavi; lokal ödem, kanama veya kazanın diğer öğeleri ile komplike hale gelebilir.

Teşhis: Birçok çarpma ve yaralanma sonucu pulpa sinirlerinde geçici parestezi oluşabilir. Bu sebeple pulpanın durumunu kesin bir şekilde teşhis etmek mümkün değildir. Pulpanın durumu hemen ve çeşitli dönemlerde incelenmeli, canlılık testleri yapılmalıdır.  Hastadan çok iyi bir anamnez alınmalıdır. Kazanın ne zaman ve nasıl olduğu sorulmalıdır. Dişlerdeki kırıklar, sallanma, yer değiştirmeler incelenmelidir. Radyografi alınarak, yer değiştirmeler, kök kırıkları, kök gelişimi, periodontal dokular incelenmelidir. Genelde ilk tedavi “hiçbir tedavide bulunmamaktır”. Endodontik tedaviye sonra karar verilmelidir.

Pulpanın açığa çıkmadığı kuron kırıkları: Yaralanma, dentinin derinliklerine uzanan derin bir kırık veya mineden bir parçanın kopması olabilir. Dentin açığa çıkmamış, sadece mine kırılmışsa, sivri kenarlar möllenerek düzeltilir. Dentinin açığa çıkması daha kesin bir tedaviyi gerektirir. Dentin kanalları kapatılarak pulpa korunmalıdır. En etkili metot Ca(OH)2 uygulanmasıdır. Sonra kompozitle veye geçici akril kuronlarla dişe fonksiyon ve estetik kazandırılmalıdır. Eğer kırık parça varsa bu dişe eklenebilir. Herhangi bir kalıcı restorasyon yapmadan önce kırık diş, radyografilerle ve pulpaya uygulanan canlılık testleri ile iyice incelenmelidir.

Pulpanın açığa çıktığı kuron kırıkları:  Kök gelişiminin tamamlanmış veya tamamlanmamış olmasına göre acil tedavi yöntemi değişir. Kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde pulpa canlı olarak korunmalıdır, bu da  kuafaj veya pulpatomi ile olur. Bugün kullanılan pulpatomi tekniğinde, pulpa dokusu su soğutmalı elmas frezle 1-2 mm. kaldırılır. Yara yüzeyi serum fizyolojikle yıkanır ve Ca(OH)2 ile örtülür. Daha sonra üzerine çinko fosfat veya cam iyonomer simanı yerleştirilir. Eğer kök gelişimi tamamlanmış ise pulpanın hepsi çıkarılır. Kırık bir ön keser dişte lingual yüzden kavite açmak gereksizdir, kesici kenardan gerekli genişletme yapılabilir.

Kök kırığı : Çok sık görülmezler. Genellikle eğik olup tek veya çok olabilirler. Kırık her zaman yatay değildir, diagonal de olabilir. Eğer kırık diagonal ise görülmesi

 zordur. Radyografi 900 ile alınırsa kırık görülmeyebilir. 450’lik ve 1100’lik açılarla ek filmler alınmalıdır.  Eğer X ışını kırık çizgisinden geçerse kırık görülür.

Eğer sallanma yoksa, ve diş semptomsuzsa kırığın apikal 1/3’te olma ihtimali yüksek olup hiçbir tedaviye gerek yoktur. Dentin ve sement zarar gördüğü halde pulpa sıkışmış ama canlılığını koruyabilecek bir seviyede kalmış olabilir. Bu şekilde pulpanın canlılığını  koruduğu ve alveolde kırık olsa bile iyileşeceği ümit edilir.

Eğer kuronal parça haraketli ise bu parça yerine getirilir ve yandaki dişe spilintlenir. Eğer yaralanmadan sonra fazla zaman geçmişse iki parçayı birleştirmek zor olabilir. Kök kırığının pozisyonu da önemlidir. Eğer kırık bölgesi ile dişet oluğu arasında bağlantı varsa,  kontamine olmuş kabül edilir, böyle dişlerde prognoz zayıf olur. Her zaman endodontik tedavi gerekmez. İlerki günlerde nekroz görülürse şu tedavi şekilleri uygulanır:

1-  İki kırık parçaya da kanal tedavisi yapılır. İki parçanın ayrılmadığı, filenin ve dolgu madesinin apikal parçaya geçişinin mümkün olduğu durumlarda uygulanır.

2-  Kuronal parçaya kanal tedavisi yapılır, apikal parça cerrahi yöntemlerle çıkarılır. Bu tedavi şekli, apikal parçanın ayrıldığı ve lezyon oluştuğu durumda uygulanır.

3-  Kuronal parçaya kanal tedavisi yapılır, apikal parçaya hiçbir işlem yapılmaz. Apikalde sağlıklı pulpa dokusunun bulunduğu durumlarda uygulanır. Cvek, kuron parçasına apeksifikasyon işlemi uygulamış, kuronla kök kanalının birleştiği yerde sert doku bariyerinin oluşmasını sağlamığtır.

4-  Weine kökler arası splint yöntemini önermiştir. İki parçaya da kanal tedavisi yapılır. Kurondan köke uzanan bir post boşluğu hazırlanır. Sert tipte bir post ( vitalyum, krom-kobalt ) iki parçayı stabilize eder.

5-  Alveol kretinin bitişiğindeki kök kırıkları için kökün çıkarılması bir çözümdür. Tedavi planı iyi yapılmalıdır. Çünkü kalan kökün yeni yapılacak kurona destek olabilecek durumda olması gerekir. Yeterli kuron-kök oranı 1:1’dir.

Kuron-kök kırıkları:  Ön dişlerde direkt travma ile oluşur. Apikalde lingual dişetinin altına uzanır. Parçalar bir veya birden fazla olabilir. Sadece periodontal ligamentlerle tutunurlar. Arka dişlerde indirekt travma ile oluşur. Geniş restorastonlar, yüksek devirle çalışma, pin yerleştirilmesi bu kırıklarda rol oynar. Endodontik tedavi görmüş dişlerde dikey kırıklara rastlanır. Arka dişlerde teşhis zordur, çünkü radyografide süperpoze olabilirler.

Önce bütün haraketli parçalar çıkarılmalıdır. Eğer kırık tam değilse ve arka dişin kuronunu ilgilendiriyorsa bir bant veya fabrikasyon kuronla kırığın köke ulaşması önlenir. Eğer pulpa açılmamışsa, dentin bir restorasyonla korunur. Komplike durum kırığın dişeti altına uzanmasıdır. Apikale uzanma dişeti oluğundan 4mm. uzaktaysa gingivektomi/alveolektomi yapılarak kuron restorasyonun kenarına yer açılır.

Lüksasyon: Dişin destek yapılarının yaralanması nadir olarak pulpanın travmadan etkilenmesini azaltır. Sadece minimal travmalarda pulpanın tekrar iyileşme şansı olabilir. Travma, apikal kanal ağzının girişindeki damarlarda zarara yol açar ki bu da pulpanın kanlanmasını tehlikeye sokar. Ortak özellik çiğnerken oluşan duyarlılıktır. Sallanma, yer değiştirme, periodontal ligamentlerdeki  kanama da görülen belirtilerdir.

a-  Sarsıntı: Prognoz iyidir. Diş dinlendirilmelidir.

b-  Sublüksasyon: Sallanma vardır. Canlılık testine pozitif veya negatif cevaplar verebilir. Başlangıçta hiçbir işlem yapılmaz. Yumuşak besinler önerilir. Yaralı diş 2-3 hafta splintlenmelidir. Bazan kök kanalı tedavisi gerekebilir.

c-  Lateral lüksasyon: Diş mesiale, distale, linguale veya vestibüle yer değiştirebilir. Çoğunlukla ağrılıdır. Başlangıç acil tedavisi dişin yerine yerleştirilmesi ve stabilizasyonu kapsar. Yaralı diş 2-6 hafta arası splintlenmelidir. Esas tedavide çoğunlukla kök kanalı tedavisi yapılır. Sadece kök gelişimini tamamlanmamış dişlerde pulpanın kanlanmasına ve tamir gücüne güvenilirek herhangi bir işlem yapılmaz.

d-  Uzama: Diş, kuronal yönde aksiyal olarak yer değiştirmiştir. Kısmen soketten yukarı doğru çıkmıştır, mobil olduğu kabül edilir. Diş yerine itilir ve splintlenir. Splintleme 6-8 hafta süreyle uygulanır. Erken temaslar kaldırılmalıdır. Esas tedavi gelişimi tamamlanmamış dişler hariç kök kanalı tedavisidir. Kanal tedavisi geciktirilirse kök rezorbsiyonu görülür.

e-  Gömülme: Diş soket içine itilebilir. Genellikle ankilozla sonuçlanır. Gelişimi tamamlanmamış dişlerde hiçbir işlem yapılmaz. Bu dişlerin sürmeye başlayıp, normal oklüzyona birkaç hafta veya birkaç ay içinde geldiği görülür. Gelişimi tamamlanmış dişler cerrahi ya da ortodontik yolla geri çekilmelidir. Daha sonra kök kanalı tedavisi yapılır.

Yerinden çıkmış dişlerin acil tedavisi:  Dişin alveolünden çıkması, replantasyonla dişi kurtarmanın mümkün olduğu anlaşıldığından beri acil tedavi gerektiren bir işlemidir. Fakat üzücüdür ki bu dişler genellikle kaza yerinde kaybedilmektedir. Halkı, yerinden çıkmış dişin yerine konabileceği ve fonksiyonunu devam ettirebileceği konusunda uyarmaktan ve böyle bir acil tedavi işlemi için gerekli bilgiye sahip olmaktan dişhekimi sorumludur. Radyografik ve klinik muayanede alveolde kırık olup olmadığı anlaşılmaya çalışılır. Soketteki kırık prognozu etkilese de tek başına bir kontrendikasyon değildir. Dişte ve alveolde kirlenme kontrol edilir. Anamnez, yaralanma ve muayenehaneye gelme arası zaman aralığını ve bu süre zarfında dişin saklama ortamı hakkında kesin bilgiler içermelilidir. Şu anda tüm dünyanın üstünde birleştiği düşünce, dişin ağız dışında kalma süresinin kısalığının tedavi prognozunu iyileştirdiğidir. Buna rağmen diş saatler hatta günler sonra bile replante edilebilir. Yaralanma bölgesinde hemen yerine yerleştirilemeyen dişlerin taşınması için bir sistem geliştirilmiştir. Save a tooth adlı bu sistem içinde optimal taşıma ortamının sağlandığı, Hank’s solüsyonunun bulunduğu bir kutudan ibarettir. Bu küçük kutular, okullar, spor salonları, ilk yardım araçları gibi yerlerde hazır bulundurulmalıdır.   Yerinden çıkmış bir dişin yerine yerleştirilmesinin, rutin endodontik tedavilerle kıyaslanınca daha az başarılı olduğu görülür. Yerinden çıkmış bir diş, vücut tarafından yabancı bir cisim olarak algılanır. Sherman’ın bildirdiğine göre kök yüzeyinde periodontal ligament varsa, kök rezorbsiyonu onarımının arttığı bildirilmiştir. Dişte ileri derecede periodontal hastalık olmamalıdır. Replantasyon teknikleri  Andrasen tarafından ortaya atılmış, birçok hastada denenmiştir:

A- Hastaya mümkün olduğu kadar çabuk muayanehaneye gelmesi, diş kirlenmişse ovalamadan suyun altında yıkaması söylenir. Hasta dişini dilinin altında, vestibülde tükürükle ıslak vaziyette tutmalıdır. Diş, süt içinde de saklanabilir.

B- Hasta muayanehaneye gelince diş tuzlu suya konur. Anamnez alınır, bölge hemen muayane edilip, radyografi alınmalıdır.

C- Soket kürete edilmez. Alveol soketi dişin rahatça girebileceği şekilde hazırlanmalıdır. Nemli bir süngerle kök yüzeyindeki debris nazikçe temizlenir. Kesinlikle fırçalanmamalıdır. Dişin kuronundan tutulmalıdır.

D- Diş yerine konur.  Radyografiyle dişin pozisyonu kontrol edilir ve splintlenir. Rijit splintleme yapılmamalıdır, genelde 1 hafta yeterlidir. Yumuşak diyet verilir.

E-Replantasyonun başarısı için  bundan sonra yapılacak işlemler; antibiyotik, tetanos proflaksisi ve kök kanalı tedavisidir. Replantasyondan sonra kullanılacak antibiyotiğin nekrotik pulpaya bakteri hücümunu azalttığı bildirilmiştir. Son yapılan araştırmalarda antibiyotik tedavi sonrası iltihabi rezorbsiyona rastlanmamıştır.

 Endodontik tedavi: Yerinden çıkmış ve kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde        replantasyonu takiben revaskülarizasyon oluşabilir. Bu şans, eğer diş 30dk. içinde yerleştirildiyse daha da artar. Kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde endodontik tedavi pulpa nekrozu görülene kadar ertelenmelidir. Kök gelişimi tamamlanmış dişlerde kesinlikle endodontik tedavi yapılmalıdır. Geçmişte endodontik tedavinin replantasyondan önce mi sonra mı yapılacağı konusunda tartışmalar olmuştur. Kök kanalı tedavisinin ağız dışında kalma süresini uzatacağından dolayı artık replantasyon sonrasına ertelenmesinin gerektiği söylenmektedir. Bu şekilde kök yüzeyine elle verilecek zararlardan da korunulmuş olacaktır.

 

Splintleme: Yaralı dişin bitişik dişlere bağlanması çok çeşitli yöntemlerle olmaktadır. Bunlardan en basiti ve bugün kullanılanı adhesif tekniktir. Mineye asit uygulanır. Bonding sürülüp, monofilament naylon iplikler kompozitle dişe yapıştırılır. Yaralanmış diş sadece kompozitle de yandaki dişlere bağlanabilir.

Lükse ve yerinden çıkmış dişlerde şartlar uygunsa aljinat ölçü alınır. Model döküldükten sonra, vakumda hazırlanmış splint hazırlanır. Retansiyon yerleri açıldıktan sonra simanla yapıştırılır. Splint dişe kuvvet uygulamamalı ve kolay çıkarılmalıdır.

 

6-Tedavi sırasında veya sonrasında akut alevlenmenin oluşumu ve tedavisi:

Endodontik tedavi sırasında veya sonrasında duyulan şiddetli ağrı ve oluşan şiş hastaların psişik strese girmesine neden olur. Bu hem hastalar hem de hekim için istenmeyen bir durumdur. Alevlenme şiş ve şiddetli ağrı ile karakterizedir. Bazı durumlarda kök kanalı şekillendirmesine geçilmeden dahi alevlenme oluşabilir. En iyi tedavi sırasında da ortaya çıkabilir.

Tedavi sırasında ağrı: Oldukça rahatsız edici bir durumdur. Zonklayıcı ve kemirici bir ağrıyla karakterizedir. Perküsyona duyarlılık vardır. Pulpanın tedavi öncesi durumu ya akuttur ya da kroniktir. Giriş kavitesi açıldığında drenaj gözlenmez, gaz çıkışı yoktur. Esas neden kanal aletlerinin, kök kanalı ilaçlarının veya debrisin apeks dışına çıkmasıdır. Kök kanalı aleti ile apeks dışına çıkılıp çıkılmadığını anlamak için basit bir test uygulanabilir. Preparasyonun apikal parçasına uyan steril bir paper-point seçilir. Kanala çalışma uzunluğundan 2 mm. daha fazla sokulur. Eğer apeks genişletilmişse paper-point hiçbir zorlamayla karşılaşmadan çalışma uzunluğunu geçer. Geri çekildiğinde ise kırmızımsı-kahverengimsi bir renk aldığı görülür. Bu renkleşme, periapikal bölgede enfeksiyon olduğunu ve apikalde bir stopun olmadığını gösterir. Bu durumda ne yapılacağı değil, ne yapılmayacağı çok daha önemlidir. Kanala hiçbir şekilde alet sokulmamalıdır.

Ağrıyı gidermek için. antimikrobiyal ajanlar, Ca(OH)2 , kortikosteroidler, yıkama solüsyonları kullanılabilir. Fakat hangi maddenin kullanılacağı konusunda bir fikir birliği yoktur.

-Formokrezol, öjenol, monochlorofenol ve iodin’in dolaylı olarak ağrıyı ağrıyı azalttığı görülmüş, fakat hiçbiri özellikle etkili bulunmamıştır. Seanslar arası ağrı ile önemli bir ilişkileri yoktur.

-Yıkama solüsyonu tipinin ağrıyı azaltmada önemli bir etkisi yoktur.

-Semptomların giderilmesi için kortikosteroid-antibiyotik patı kök kanalına uygulanabilir. Schroeder Ledermix patını ve simanını geliştirmiştir. Langeland ve  ark. pulpanın çıkarılmasıyla ağrının geçmediği olgularda Ledermix kullanarak ağrıyı birkaç dakika ile bir saat içinde geçirmişlerdir. Holland ve Leonardo, kök kanalının örtülmesi için kullanılan birçok drog arasında en iyisinin kortikosteroid-antibiyotik kombinasyonu ve Ca(OH)2 olduğunu söylemişlerdir. Fakat bugün kortikosteroidlerin kullanımı sınırlanmıştır. Çünkü yara iyileşmesini geciktirmekte, vücudun bağışıklık mekanizmasını baskılamaktadır. Antibiyotiklerin de lokal olarak kullanılmaması gerektiği bildirilmiştir.  

-Hastada ateş, kırıklıkve toksisemi gibi belirtiler varsa sistemik antibiyotik verilebilir.

-Oklüzyon mutlaka düşürülmelidir.

Tedavi sonrası ağrı: Hasta tedaviden sonra daha şiddetli bir ağrıyla gelebilir. Perküsyona duyarlılık vardır. Olası nedenler ve tedavileri:

-Dolgu yüksek yapılmıştır, oklüzyon düşürülmelidir.Erken temas noktaları kaldırılmalıdır.

-Debris dışarıya itilmiş olabilir, hasta bir müddet ağrı duyabilir. Dolgu radyolojik apekse  yakınsa  kanaldaki debris periapikal dokulara geçmiştir. Antibiyotik ve ağrı kesici verilir.

-Kanalda canlı doku kalmış olabilir. Kök kanalı boşaıtılmalıdır.

-Kök kırığı meydana gelmiş olabilir. Genellikle dikey kırık olduğu için  diş çekilmelidir.

-Kök kanalı dolgusu taşkın olabilir. Mümkünse apikoküretaj yapılır.

-Kök kanalı dolgusu iyi kondanse edilmemiş olabilir. Mümkünse kök kanalı yeniden doldurulmalıdır.

 

                                                                     

 

   

                                                                HAZIRLAYAN

                                                Dt. Hüseyin  DEMİRKESEN